1、门诊病历封面项目应填写齐全，未能打印或者打印不全的项目由接诊医生补充完整。药物过敏史由接诊医师负责填写，过敏药物用红笔填写药物全名。
　　2、门诊病历记录内容应用蓝黑色、黑色钢笔或水笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
　　3、患者每次就诊均要书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求进行书写；复诊（包括会诊、随诊、取药等）的门诊记录按复诊病历记录要求进行书写。
　　4、我院门诊病历为市区通用门诊病历，初诊病历记录应包括：就诊日期（急诊病历应精确到分钟，时间按24小时制记录）、就诊医院、就诊科别、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征、初步诊断、处理措施、医师签名。文字上要简明扼要、字迹清楚。要求使用医学术语。
　　患者门诊复诊时书写复诊病历记录，应包括：就诊日期、就诊医院、就诊科别（如是会诊，还需标明会诊字样，如“呼吸科会诊”）、主诉（可写××疾病复诊或标准主诉）、现病史（主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不得书写“病史同前”来代替）、查体情况、辅助检查结果、诊断、处理措施、医师签名。
　　变更就诊医院、就诊科别或与前次就诊病种不同的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历记录要求书写。
　　5、需要手工填写检查申请单、化验单时，应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成/儿”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
　　6、开具诊断证明、病假证明时，均应在门诊病历上记录清楚。
　　7、门诊病人如三次不能确诊者，接诊医师应请上级医师或相关科室会诊、或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。上级医师或会诊医师应按照复诊病历记录要求书写会诊意见。
　　8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案，重要事项需患方签字确认。
　　9、门诊病历记录的处理措施中，所使用的药物剂型、剂量、用法等要与患者领药处方保持一致。
　　10、本制度2015年5月修订，自6月1日起执行，修订人：叶春晖。

        附件：血液科门诊初诊病历一份（请注意红色标注部分）