根本原因分析(RCA)英文全称是RootCauseAnalysis是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。
根本原因分析(RCA)常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件,用逐步找出问题的根本原因(主要因果关系)并加以解决,而不是仅仅关注问题的表面现象。根本原因分析法的目标是找出:问题(发生了什么);原因(为什么发生);措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的较基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析,有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法较常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么,能够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。
找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的较佳方法,从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。
RCA基本步骤:
1、成立一个跨部门的RCA小组,包括相关的临床一线人员,成员挑选时遵循利益回避原则,小组成员必须熟悉RCA运用方法。小组的组成、规模、复杂程度取决于事件的严重程度。
2、资料收集:收集质量管理部门专职人员与事件发生有关的人员的谈话并记录;收集事件相关的文件等,运用工具如流程图等对资料进行排列。
3、将上述整理好的资料分发给小组成员,经RCA小组成员集体讨论找出相关的因子,运用鱼骨图、决策树等工具进行分析,找出事件发生的根本原因和潜在原因。
4、寻找可改善的流程及改善流程的计划及行动规划,较后形成一份RCA报告,提交医院。