患者男，38岁，主因“外伤致颈痛伴四肢无力2月余”入院，患者2月余前不慎摔伤后头面部着地，全脊柱MRI示C2-3椎体部分融合改变，并行椎体内固定手术，手术过程顺利，术后仍遗留有四肢无力、四肢感觉功能减退，尿潴留。目前患者卧床，坐立困难，双下肢麻木感，电动起立床60度时即头晕明显，右肩关节疼痛，无发热畏寒，无头晕心慌等不适，精神可，饮食睡眠尚可，保留导尿，大便困难，需药物辅助。既往：高血压病病史。
专科查体及康复初期评估：神志清楚，言语清晰，C5平面以下运动、感觉减弱。四肢肌张力正常，右侧肩关节被动活动时疼痛，余关节未见明显异常，踝阵挛（+）。球肛门反射正常。双侧病理征阴性。ASHWORTH（改良）:肢体肌张力0级。BATHEL指数：40分。
诊断：脊髓损伤伴四肢不全瘫、脊椎外伤术后、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴椎管狭窄、高血压病
治疗方案：药物治疗营养神经、促进神经再生、改善血运等对症治疗，截瘫肢体综合训练、低频脉冲电疗、针灸、气压等综合治疗促进四肢肌力恢复，预防四肢肌肉挛缩；完善膀胱功能测定提示非痉挛性膀胱，排除禁忌症，予间歇性导尿，指导饮水计划，并配合艾灸、针刺、膀胱功能训练改善膀胱功能；气压治疗预防下肢深静脉血栓形成；翻身拍背预防肺部感染；右肩关节下垫枕改善关节疼痛；关节主动及被动活动维持关节活动度，预防肌张力进一步增高；直立床训练纠正体位性低血压；评估患者心理情况基本正常范围，暂不予干预；针刺、推拿以补益肝肾、活血通络为法，促进肢体功能恢复。
治疗一个月后，治疗中期评估：
症状：患者诉双下肢时有抽搐，夜间明显，无麻木疼痛，电动站立床90度无明显头痛头晕，无肩关节疼痛，大小便自解。
查体：BP114/73mmHg,心肺腹查体未见异常，专科查体及评估：神志清楚，言语清晰，C5平面以下运动、感觉稍减弱，较前改善，左侧肌力：。四肢肌张力正常，踝阵挛（+）。球肛门反射正常。双侧病理征阴性。ASIA分级：D级。ASHWORTH（改良）:肢体肌张力0级。BATHEL指数：60分。
治疗方案调整：患者较1月前大小便障碍明显改善，经完善残余尿检测，无需间歇性导尿，小便稍感困难，继续配合艾灸、针刺、膀胱功能训练改善膀胱功能；肢体肌力较前提高；肩关节疼痛明显改善，预防疼痛再次发生；评估患者心理情况基本正常范围，暂不予干预；患者肢体抽搐考虑与肌张力稍有上升有关，加予乙哌立松缓解肌肉紧张，钙尔奇补钙治疗。
治疗两个月后，治疗末期评估：
症状：患者现病情平稳，四脚助行器辅助下可短距离行走，双上肢精细动作稍差，偶有双下肢抽痛感，程度尚可忍受，无头晕头痛，无发热咳嗽等其他不适。
查体：BP120/66mmHg,心肺腹查体未见异常，专科查体及评估：肌力较前继续改善。Ashworth：小腿三头肌1级。坐位平衡3级，立位平衡1级，C5平面以下浅感觉异常，右侧轻度踝内翻。ASIA分级：D级。ASHWORTH（改良）:小腿三头肌1级。BATHEL指数：70分。心理评估：轻度焦虑。
下一步治疗方案及目标：患者症状较入院时明显改善，现双下肢关节控制差，轻度踝内翻，双上肢精细动作差，在普通治疗基础上，加强双下肢关节控制能力，作业治疗提高双上肢精细动作，丁字鞋及运动疗法改善踝内翻症状；患者轻度焦虑，予以心理干预。
