在院领导积极推动医护人员出国学习政策的激励下，我有幸通过医院的选拔有机会去国外进一步深造。2015年6月1日，我远赴重洋踏上了去美国西雅图Swedish medical center的学习之路。第一次至异国他乡，除了兴奋与期待，更多的是不安与忐忑。文化的差异，生活习惯的不同等问题困扰着我。想到领导期盼的目光，家人的支持。我坚信道理虽然曲折，但所有的努力与坚持将会带来收获。赴美半年，历经许多人与事。先进技术的学习，科学的管理，良好的人文环境，不仅开阔了眼界，提升自己。而且对于价值观，生命观也有新的感悟。在紧张而充实的学习之余，有更多独处的时间来思考。我想医院培养我们出国学习，不仅是要提高我们自身的理论及临床业务水平，更希望把国外先进的管理及培训理念介绍给医院，从而为科室的发展更好的服务。所以我把在美国半年的体会与心得与大家分享，让大家更多的了解美国现状。

首先介绍我学习医院及医生工作情况。我在美国期间主要是在两家医院：1.瑞典人医学中心（Swedish medical center）：这是一家美国西北部较大的医疗机构之一，由7个院区，50余个分布于华盛顿州各地的诊所组成，员工近万人，拥有105年历史的私立非盈利医疗机构。我所在的部门瑞典人神经外科研究所位于Cherry Hill院区，是美国西北 部较大的神经外科研究机构，我就在其内部的的脊柱外科中心学习。2.华盛顿大学医学院附属医院（ Harborview Medical Center），该中心也是世界闻名的一级成人和儿童的创伤和烧伤中心，也是美国西北部五个州的唯一一家一级的创伤急救中心。该医院床位数的一半为ICU病床。

美国患者就诊都是预约制（急诊除外），患者一般至家庭医生处就诊，家庭医生认为需要专科医生治疗时，进行转诊，患者通过电话或网上预约门诊。患者到神经外科或骨科门诊就诊时，基本完成了所需检查。由于医院之间联网，医生可以在门诊看到患者以前的所有医疗记录。专科医生会在门诊给出初步治疗方案，如需进一步手术治疗，记录在病案后，由病人向其投保的保险公司申请，如果保险公司同意，开始完成相关的术前检查及准备，并预约手术时间。一般患者会在手术的当天早晨来医院住院，微创术后患者一般在当日下午出院，手术较大或病情较重的患者会进入普通病房或ICU病房，围手术期康复科医生会参与治疗包括指导患者下地及进一步功能训练。一般在院时间2-5天，根据情况决定出院还是转入康复科治疗。由于昂贵的医疗费用，保险公司参与了整个就诊过程，包括转诊、手术方案的批准，住院的时间，甚至进行核磁及CT检查均需要保险批准。所以患者一般住院时间不会长，超过时间保险是不给支付的。在这里遇到过已经制定完手术方案并预约了手术时间，由于保险公司不批准，所以只能停止手术和更改手术方案。一般患者从门诊预约到手术的时间，是1个半月到2个月的时间。

门诊时间，在这两家医院的专科医生都是每周两天门诊。如果下午没有会议或其他安排，门诊一般要到下午3点，中午不休息。门诊病人包括预约的新病人和术后复查的病人。平均每个病人大约二十到三十分钟的时间，这个时间包括提前阅片，查阅病史和病人交流时间，并制初步治疗方案及如需手术治疗要交代手术方式、手术风险。这是主治医生和病人交流较长的一次，其它的工作就有临床助理、住院医生和Fellow完成了，如果中间没有特殊变化，下一次和病人见面应该是手术前了。所以一天的门诊工作量很大，节奏快，非常辛苦。

谈到美国医疗必须介绍他的医疗保险情况。美国保险，一般人根本不敢看病，但即使有保险也不是像我们想象那样万事大吉了。美国的医疗保险体系非常复杂，主要包括两部分：社会医疗保险和私人医疗保险。社会医疗保险主要是指联邦政府管理的，主要针对退休老人和残疾人的保险（Medicare)，和州政府经营的，为低收入居民的“医疗救济”保险（Medicaid)，另外退伍军人可以申请退伍军人医疗保险(VA)。Medicare包含两部分，承保医生费用的Part B和承保医院费用的Part A。申请Medicare的较基本条件是年满65岁的美国公民和在美国住满5年的绿卡持有人(还有其他一些条件)。Medicare照顾的对象是退休老人、伤残人士和需要长期洗肾的肾病病人。申请Medicare没有家庭收入的限制，但要付月费，接受医疗服务后，有预付额(Deductible)和共付保险(Coinsurance)。Medicaid在美国各州大同小异，主要照顾的对象是低收入的孕妇、未满19岁的儿童和青少年、65岁及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。部分老人或残疾人有可能同时符合上面Medicare和Medicaid的条件，这些病人可以享有Medicare和Medicaid的双保险。上面提到Medicare的病人，需要支付月费、预付额等，但病人如果同时有Medicaid，病人所在的州政府会支付这类费用。 在目前的情况下，这部分人看医生、住院或住老人院不需花自己一分钱(大部分病人实际上也没有钱)。从医生的角度来讲，由于他们有双保险，病人不用付费，病人来看医生的积极性高，医生看的多，收入就高。很多医生喜欢Medicare和Medicaid的病人。Medicare和Medicaid简称为Medi-Medi，被很多医生和病人称为“金卡”。 美国的私人医疗保险由私人保险公司经营，主要包括PPO(占34%)和HMO(占31%)。PPO的全名是 Preferred Provider Organization，它的好处是可以自由选择医生。不用家庭医生(primary-care physician, PCP)转诊，可以直接看专科医生。PPO的主要问题是保险费较贵，病人在看病时需自己负担部分挂号费( $15 to $30 co-payment)。每年在保险公司支付医疗费之前，病人要先付 $250 ~ $1,500，也就是说PPO有预付额(Deductible)和共付保险 (Co-insurance)。PPO虽然可以自由选医生，但较好还应该有自己的家庭医生。PPO可以更容易的帮助你找到好的家庭医生，如果需要，他会帮助你找到高水平的专科医生，毕竟医生之间的了解会比外人多的多。另外，无论你看了什么专科医生，都应该要求他把病例给你的家庭医生一份。大部分专科医生对局部问题有兴趣，而家庭医生对你全部医疗情况的掌握也很重要。HMO(Health Maintenance Organizations)主要的特点是保费便宜，病人自己负担挂号费较低，没有共付保险。HMO较不方便的地方是不能随便看专科医生，在做很多检查之前或转诊到专科医生之前，需要家庭医生向保险公司申请，批准后才可以进行。我所在的医院，医院福利很好，为医生提供较好的私人医疗保险。保险不仅覆盖本人，而且包括家庭所有成员。当然美国一些大公司或福利好的机构会为员工购买高额医疗保险以吸引优秀员工加入。种类繁多的医疗保险为百姓提供多种选择，但其本质就是购买高额的医疗保险才能享有更方便服务及自负更少的费用。我在Swedish Medical Center和Harborview Medical Center两所医院随教授上门诊，遇到一些持有退伍军人医疗保险(VA)的病人。为什么他们会选择去其他医院就诊而不愿意去军方医院，原因有两个。第一看病预约时间太久，许多病人由于病情加重，不愿忍受病痛折磨，想尽快就诊，所以现在其他医院。当然其他医院就诊也要预约，只不过相对来说速度快一点，而且你还要有其他私人保险才行。第二退伍军人医院医疗水平较差，我在门诊看到几个术后的病人，根据患者影像学检查，说实话水平确实很差。不仅没有解决问题，反而加重病情。所以目前美国退伍军人对此非常不满，今年奥巴马总统解雇了VA负责人，但要想彻底解决问题，恐怕并非易事。

另外，我还要介绍一下美国的急诊室。在美国看急诊，只要打一个电话，救护车就会呼啸而至，然后由急救人员把病人用救护车拉到急诊室抢救。美国的医院奉行救死扶伤的原则，不论发生什么情况，先救人要紧。即使被拉进急诊室的是一名没有任何收入，没有任何身份的非法移民，医院急诊室的医疗和护理人员也不得追问病人的移民身分，也不会向移民局打报告，透露申请者的移民身分。美国国土安全部的相关人员也无权向医疗单位调阅求诊人的医疗和个人资料。

　　根据联邦 EMTALA 法的规定，任何医院的急诊室都不能因为无法支付医药费或非法移民身分而把需要就医的病人伤患送走，或拒绝提供医药救助。另外，据有关专家的介绍，非法移民期间或者没有合法身分期间所累积的医疗费用，并不需要在以后归化成美国公民或取得合法身分时偿还；除非是用诈欺方式取得医疗补助。所以美国的急诊室面临严重亏损的危险。约14%的急诊室病人没有医疗保险，约16%的病人有联邦和州府政府为穷人提供的医疗保险，约21%的病人有为老人提供的联邦医疗保险。半数以上医院声称，为这些病人提供急诊护理会导致亏损。很多情况下，私人医院不堪重负，较后破产倒闭。我所在医院每年都会遇到一些无医疗保险的病人，作为非盈利医院，医院有责任也有义务进行免费医疗。几年前，有一中国医生在Swedish Medical Center进修学习急性胆囊炎发作，在医院开刀，花了几万美金，由于不是J类签证没有买医疗保险，较后申请免除所有费用，医院同意后填写一些信息后没有追究医疗费用。

对于看病贵看病难的问题，在中国似乎是一个很敏感的问题，那么在美国看病贵不贵？我们先来看一些数据。美国拥有世界上较高的两项医疗数据——“人均医疗开支”以及“医疗占GDP比重”。据统计，美国每年60%的个人破产申请与医疗费用有关。在这个高度工业化的发达国家，每年死于缺乏医疗保险的人数是44800人。医疗费动辄几百上千美元，让美国的中产阶层生不起病，更有既买不起私人医保也买不起联邦医保的人，便只能望医兴叹。我所在医院腰椎间盘突出症单纯性髓核摘除手术的病人术后第二天出院，费用在四五万美金。如果行减压融合内固定的病人，一般三天出院，费用十几万美金。国内医院有些病人病情稳定了可以出院，但想在医院多住几天。因为有专业护理人员且服务费用低廉。在美国是不行的光病床费用一天就是700美金。超出时间保险公司不予支付，所以高额的费用让病人不敢在医院多停留。不同保险报销比例不一样。由于看病费用贵，即使报销比例高，自负金额也是非常可观的。我的一个病人要行颈椎手术，本来预约了一个时间，病人主动要求推迟。因为考虑到自负费用高，家中没有那么多现金。他要先想办法筹集资金，再手术。还有在手术前医院要把手术方案告诉保险公司，保险公司认可后方可手术，否则不予报销。所以当你购买便宜保险时可能有些手术保险公司不会报销。我在门诊遇到一名患者，准备腰椎手术内固定加Cage融合。但保险公司不同意予以拒绝，病人也没有办法。那么看病难不难？在美国一名新病人就医平均需要等待18.5天。这项调查是在相关医疗法律扩大保障范围之前进行的。波士顿是就医前等待时间较长的城市，在波士顿去看皮肤科医生平均需要等待72天，而去看家庭医生需要66天。而达拉斯则是各个城市中看病等待时间较短的，达拉斯市民去见各大医学门类的医生平均需等待10.2天，看家庭医生需要5天。我所在的医院是私人医院，所以预约看病时间较快。但手术预约时间3到6周，当然如果病情确实重，可急诊手术。对于CT及MRI等大型检查，速度较快，一般一到三天。要知道MRI检查费用5000美金左右，医院要挣钱，效率也很高。

众所周知，美国医生不仅收入高而且政治社会地位非常高，奥巴马总统想要医改，为什么不成功？简单说小奥医改的一个重要内容是降低医护人员收入，增加他们工作量，所以医师协会强烈反对，没有广大医护人员支持的医改必定失败。美国老百姓对医生的尊重与信任度也非常高，在门诊和教授一起看病，从患者的态度，哪怕眼神都不一样。不管他是什么阶层，富有还是贫穷，那种尊重是发自内心的，在国内很难感受到。来美半年，国内发生多起尖锐的医患矛盾，医患之间彼此不信任。不禁感慨万千！从另一个角度来说，只有对生命有尊重，法制健全，有着信仰的国度，医生才能获得应有的尊重和地位。

较后我想把看到的一些生活中细节介绍给大家。美国对残疾人的照顾是无微不至的。公交车有专门的乘坐轮椅的残疾人区域，且轮椅可以上车。每个人自觉排队，残疾人优先，司机主动帮助安置好。几乎所有的公共场合都考虑到残疾人的需求，很多人都是自己去看病，购物，旅游。所以虽然生理残疾，但还可以追寻自己的自由。

以上是我在美国半年学习期间的一些体会，希望大家对美国的了解有所帮助。