护理文件是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，是具有法律效应的文件。通过对新版病历书写规范实施后我院护理文件书写质量进行分析，旨在为护理文件书写品质改进提供依据，促进临床质量改善。

1资料与方法

1.1检查对象

我院自2003年6月至2005年9月，内、外、妇、儿、手术室共1000份现有病历、500份出院病历。检查标准按照江苏省卫生厅2003年1月出版的《病历书写规范》。

1.2检查方法

护理部组织护理质量管理委员会下属护理文件质控小组,每季度对全院30个护理单元护理文件书写质量进行抽查，每个护理单元至少抽查5份病历。

2结果

2.1体温单中存在问题　

2.1.1未按规定频次、时间点测量体温、脉搏，有漏测现象。

2.1.2数据欠真实：体温、脉搏、大便次数等与实际不符，如病人3天未解大便，体温单上大便记录每天一次；病人外出一周，体温图上绘有体温、脉搏。

2.1.3  楣栏项目漏项或填写不正确：如皮试结果未及时填写，出入量未填写或与特护记录不符，血压、体重漏写。

2.2长期医嘱静脉执行单中存在问题

2.2.1记录不及时，有补记现象。

2.2.2代签名现象：如一个护士出现几种笔迹或一个笔迹签数个护士名。

2.2.3记录与实际不符：如500ml输液10分钟就输完。

2.3一般护理记录单中存在问题

2.3.1入院记录过于简单，缺少入院原因、具体时间、入院时存在的护理问题、所采取的护理措施、护理等级、饮食等。

2.3.2护理记录重点不突出，不能体现专科护理特点及健康教育内容。如脑室引流病人无拔管记录，做骨穿病人无骨穿前后健康宣教内容。

2.3.3语法、文字组织错误。

2.3.4出院指导缺乏针对性，未结合具体疾病、个体需要在精神、心理、饮食、用药、功能锻炼等方面具体指导。

2.4危重护理记录单中存在问题：

2.4.1病情变化未及时记录，未体现动态特点，有总结性、回顾性记录现象。

2.4.2生命体征测量或记录不及时。

2.4.3护理记录与医嘱、医生病程记录不一致。如医嘱中有输血但护理记录中无记录，医生记录病人胸腔引流液250ml，护士记录400ml等。

2.5手术护理记录单：

2.5.1手术名称、麻醉方式未写全名。

2.5.2巡回、器械护士签名同一笔迹，有代签名现象。

2.5.3项目填写不全或填写错误。

3症结分析：

3.1护理人员结构层次

临床一线的护理人员结构层次多以中专学历为主，基础理论、专业理论知识不扎实，不能熟练掌握各类疾病的专科护理常规，同时语言文学知识基础薄弱，文字组织能力、语文书写水平有待进一步提高。

3.2护理人员配备不足

护士与病人的比例失调，这对医院来说是一大困惑。我国卫生部1978年确定了床位与护士比例为1∶0.4,但相当一部分医院到目前为止还远远未达到这个标准。护理人员缺编，治疗护理工作繁忙，使得护士书写时间得不到保证。

3.3护理文件书写内容仍较多

尽管新版文件书写内容较前有所减少，比如入院评估单、PIO记录单等未列入书写要求，但增加了长期医嘱执行单，护士既要执行，又要记录，还要注意书写格式，增加了护士大量工作量。

4少部分护理人员责任心不强

部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想像随便填写。

5护理人员法制意识淡薄

长期以来人们认为只要具备良好医德医风和熟练掌握医学、护理学理论知识和技术技能，就是一个合格的护士⁽¹⁾，法制意识较淡薄。护理文件是医疗病案的重要组成部分，是病人有权复印的客观病历资料，是重要的法律依据⁽²⁾。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据及线索。护士平时记录不认真、不准确，不真实、不及时，医护记录不相符，均可埋下侵权责任的隐患，在法庭上失去辩护的机会。

4对策：

4.1改善护理机制

对不同资质的护士进行能级分类，试用期护士、未取得护士执照护士、实习护士书写的护理记录必须由上级护士及时审核、签字。

4.2加强护士业务素质的培养

护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，指导正确书写。同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习，增加深度和广度，以提高整体素质。

4.3法律知识和意识的教育

转变观念，在护理文件书写中树立法律意识和维权意识，在日常医疗护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的医疗行为是必要的，合乎法律法规的，以降低职业风险。学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。⁽³⁾

4.4提高护理道德修养

护理人员身系患者生命安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果。护士要认识到自己肩负的责任，自觉、主动深入病房，细致观察病情，如实记录。

4.5进一步简化护理文件书写，如取消长期医嘱静脉执行单，单纯使用输液巡视卡，既起到自我保护，又可减轻护士的书写量。

4.6加强质量监控

护士长、办公室护士必须严把书写质量关，经常检查、督促、指导。护理部要制定切实可行的护理文件质量检查标准，定期检查，及时通报护理文件书写中存在的问题，落实到科室及个人，及时整改。同时也可以通过开展护理病历评比、展示等提高护理病历书写质量。

参考文献

1李丽娟.护理文件管理缺陷的潜在性法律问题[J].中国误诊学杂志，2001，1（11）：1697.

2《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义[M],北京：中国法制出版社，2002.31.

3王红，黄光玉.新时期对护理文件书写的重新认识[J].护理研究，2003，17（4）：491.