护理部于12月23日下午在门诊五楼报告厅组织召开了2016年度护理不良事件分享会,分管院长李玉峰全程参与并作重要讲话,全院护士长、8月份新进岗护士及部分年轻护士共计150余名参加了此次会议。
分享会由护理部张青副主任主讲,将全年发生的跌倒/坠床、给药缺陷、管路滑脱及输血、烫伤等护理不良事件进行了认真总结、点评。据统计,至会议当天科室共上报不良事件260例,分别占比为跌倒29%,管路滑脱25%,给药缺陷16%,医疗处置7%,辅助检查5%,医疗设备4%,烫伤4%,手术3%,输血1%,其他4%。随后张主任列举28件较为典型的护理不良事件进行了客观分析,从重点人群、重点环节、关键流程等多方面认真剖析发生不良事件的原因及潜在的护理安全隐患,并制定切实可行的安全防范措施,目的是从中吸取经验、总结教训,避免在今后的护理工作中出现类似问题。此外,为提升年轻护士长深入剖析问题的思维能力与实践能力,护理部特别选取了4件涉及环节较多的案例以时间序列表的形式,重现事件经过,逐个环节追问为什么,抽丝剥茧,从系统、个人等问题逐一梳理、分析,带领护士长们集体学习,强调事件分析的及时性、完整性。
会上,李副院长做重要指示,他首先肯定了本次分享会的意义与作用,用精准的数据与详实的分析展示了护理系统对不良事件管理的精细化、科学化,认为护理团队在医院管理中颇具先进性与示范性,不惧揭短,不怕亮丑,在错误中学习,不断完善自我纠错机制;此外他也提出了重要的两点建议,一是对反复发生的不良事件进一步作根因分析,深层次探讨,用科研的思路严谨对待,寻求解决方法;二是加强细节管理,进一步细化、完善相关环节的SOP,使有章可循、有据可依,避免经验主义错误,切实提高患者就医安全性。
