针对调查表中反映出患者需求家访、希望得到多形式的专业帮助等情况，从2012年开始，神经外科制定延续性护理干预方案着手在重型颅脑损伤出院患者中开展延续性护理。

1、设立专职人员从事重型颅脑损伤患者院后跟踪随访指导

我院实行竞聘上岗设立病区助理岗位，选择工作责任心强、临床经验丰富、善于沟通的主管护师专职从事健康教育、院后随访。神经科安排病区助理负责重型颅脑损伤患者出院后居家护理指导，及时针对患者需求提供帮助，并建立延续性护理干预档案。患者出院当日起，病区助理将对患者及家属进行系统的电话跟踪回访，随访时间为：出院1月内每周1次，2~3个月内每两周1次，4~5个月内每月1次，，6~8个月内两月1次。

2、建立护患沟通QQ群，拓展延续护理途径

科室建立重型颅脑损伤患者QQ群，由责任组长运用QQ群根据病人及家属的不同需求提供不同的护理干预措施，负责在群共享里上传科室自拍的操作视屏，如气管切开换药，流动吸引器吸痰，鼻饲，更换鼻贴，肢体功能锻炼方法等，使患者或家属运用视屏能够掌握简单的居家护理操作及肢体功能锻炼方法。

3、开展家庭访视，满足患者居家护理较迫切需要。

神经外科成立家庭护理访视小组，对患者、家属反映出的无法通过电话、QQ交流指导解决的问题，由访视小组上门实地评估并帮助解决看。同时通过实地查看处理患者在家中出现的紧急情况，通过评估患者的情况制定患者短期护理计划，帮助提升家庭护理的质量。

3年来，针对重型颅脑损伤患者实施延续性护理干预措施，避免了患者从医院过度到家庭出现的脱节，解决了患者出院后居家护理困难。同时通过电话跟踪随访、QQ群这种简便、快捷的联系方式，既补充了出院指导的内容，又及时满足了患者的需求，切切实实的为中、重型颅脑损伤患者提供了帮助，让患者及家属感觉到医务人员仍在继续关心他们，融洽了医患关系，增加了患者及家属对护理人员的信任感，也是医院的服务更体现人性化。