| 申 请 人 信 息 | 公民 | 姓 名 | | 工作单位 | | |
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| 联系电话 | | 电子邮箱 | | |||
| 法人 或 其他组织 | 名 称 | | 组织机构代码 | | ||
| 法定代表人 | | 联系人姓名 | | |||
| 联系人电话 | | 传 真 | | |||
| 通信地址 | | 邮政编码 | | |||
| 电子邮箱 | | |||||
| 申请人签名或盖章 | | |||||
| 申请时间 | | |||||
| 所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 | | ||||
| 所需信息的用途 | | |||||
| 是否申请减免费用： □ 申请。并请提供相关证明 □ 否 | ||||||
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