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项目名称

项目内涵

除外内容

价格/单位

310511006

前牙美容修复术

含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等

450/每牙

310511010

牙齿漂白术

包括内漂白和外漂白

60/每牙

310518004

美容义齿

含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿

450/每牙

310522001

乳牙期安氏I类错正畸治疗

包括：1．含乳牙早失、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器

功能矫治器

300元/次

310522002

替牙期安氏I类错活动矫治器正畸治疗

包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治

活动矫治器增加的其他部件

300元/次

310522003

替牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗

包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗

简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件

500元/次

310522004

恒牙期安氏I类错固定矫治器正畸治疗

包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料

500元/次

310522005

乳牙期安氏II类错正畸治疗

包括：1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗

功能矫治器

300元/次

310522006

替牙期安氏II类错口腔不良习惯正畸治疗

包括简单固定矫治器或活动矫治器

口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆

300元/次

310522007

替牙期牙性安氏II类错活动矫治器正畸治疗

包括含替牙障碍、上颌前突；

使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导

300元/次

310522008

替牙期牙性安氏II类错固定矫治器正畸治疗

包括简单固定矫正器和常规固定矫正器

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置

300元/次

310522009

替牙期骨性安氏II类错正畸治疗

包括1：严重上颌前突；2：活动矫治器治疗或简单固定矫治器

使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器

500元/次

310522010

恒牙早期安氏II类错功能矫治器治疗

包括：1．严重牙性II类错和骨性II类错；2．使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器

Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆

500元/次

310522011

恒牙期牙性安氏II类错固定矫治器治疗

1．含上下颌所需带环、弓丝、托槽；2．包括牙性安氏II类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

500元/次

310522012

恒牙期骨性安氏II类错固定矫治器拔牙治疗

包括骨性安氏II类错拔牙病例

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆

500元/次

310522013

乳牙期安氏III类错正畸治疗

包括：1．乳前牙反；2．使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗

功能矫治器、颏兜

300元/次

310522014

替牙期安氏III类错正畸治疗

1．包括前牙反；2．使用活动矫治器

上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜

300元/次

310522015

替牙期安氏III类错功能矫治器治疗

包括：1．严重牙性III类错和骨性III类错；2．使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器

颏兜

300元/次

310522016

恒牙期安氏III类错固定矫治器治疗

包括：牙性安氏III类错拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

上颌扩弓装置及其他附加装置

500元/次

310522017

恒牙期骨性安氏III类错固定矫治器拔牙治疗

包括骨性安氏III类错拔牙病例

前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料

500元/次